В _____________ районный (городской)
суд _______________________ области
(края, республики)
от _________________________________
(Ф.И.О., адрес)
ОТВЕТЧИК: __________________________
(наименование органа власти
или должностного лица, адрес)


ЖАЛОБА
на неправомерные действия должностного лица
(органа государственной власти)


"___"____________ 20__ г. ______________________________________
(указать наименование органа власти
________________________________ в отношении меня были совершены
или должностного лица)
неправомерные действия ____________________________________________,
(указать, какие действия)
нарушающие мои права и свободы, что подтверждается _________________
_____________________________________________________________________
(привести обоснование)
На основании ст. 1-4 Закона РФ "Об обжаловании в суд действий
и решений, нарушающих права и свободы граждан",

ПРОШУ:

Обязать _________________________________________________________
указать наименование органа власти или должностного лица)
выполнить __________________________________________________________.
(указать, какие действия)

Приложения:
1. Доказательства, подтверждающие неправомерность действий
ответчика
2. Копия жалобы для ответчика
3. Квитанция об уплате государственной пошлины

Подпись
Дата