В _____________ районный (городской)
суд ________________________ области
(края, республики)
от _________________________________
(Ф.И.О., адрес)
процессуальное положение по делу:
____________________________________
(истец, ответчик, 3-е лицо и т.д.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате документа, приобщенного к судебному делу

По иску _______________________ к _______________________________
                       (указать истца)                       (указать ответчика)  
о ___________________________________________________________________
(указать предмет иска, N дела)
к делу был приобщен подлинник документа _____________________________
_____________________________________________________________________
(указать наименование документа и его принадлежность)
Прошу возвратить указанный документ, так как ____________________
_____________________________________________________________________
(указать причины истребования документа)

  Подпись                                       Дата