В _____________ районный (городской)
суд ________________________ области
(края, республики)
от _________________________________
(Ф.И.О., адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов и выплате вознаграждения
в связи с вызовом в суд

  В период с "__"________ 20__г. по "__"________ 20__г. я  находился в суде по вызову в качестве ________________________________
                                                                                                                                                               (указать, в качестве кого)
  За время пребывания в суде мне надлежит выплатить __________ руб. поскольку ____________________________________________________________
                                                                                                                                                    (привести расчет суммы)
В соответствии со ст.95,97 ГПК РФ

ПРОШУ:

  Выплатить мне в возмещение расходов, понесенных мною в связи с вызовом в суд, _________________ руб. (_____________________).
                                                                                                                                                                     (указать прописью)  
Приложение:
1. Документы, подтверждающие произведенные расходы

  Подпись                                               Дата