В _____________ районный (городской)
суд ________________________ области
(края, республики)
от _________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________
____________________________________
(Ф.И.О. адрес)


ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта смерти


"____"____________ 20__ г. мой муж ______________________________
(указать Ф.И.О.)
погиб при следующих обстоятельствах: ________________________________
_____________________________________________________________________
(указать обстоятельства, при которых произошла смерть)
_____________________________________________________________________

Гибель моего мужа подтверждается свидетельствами очевидцев ______
______________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., адреса)
Тело погибшего обнаружить не удалось, поэтому отсутствует
медицинское заключение о его смерти и органы ЗАГСа отказывают в выдаче
свидетельства о смерти.
Установление факта смерти моего мужа мне необходимо для
_____________________________________________________________________
(указать, для какой цели необходимо
_____________________________________________________________________
заявителю установление факта смерти)
В соответствии со ст.264 ГПК РФ

ПРОШУ:

Установить факт смерти __________________________________________,
(Ф.И.О.)
родившегося "___" __________19__ г., в _____________________________.
(место рождения)

Приложение:
1. Документы, подтверждающие факт смерти
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)
4. Квитанция об уплате государственной пошлины


Подпись
Дата