В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

От: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ХОДАТАЙСТВО

об освобождении от наказания в связи с болезнью осужденного

Приговором

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать наименование суда, дату, номер приговора)

я осужден по части _________ статьи _________ УК РФ

(указать номера)

к ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать наказание)

После совершения преступления я заболел тяжелой болезнью

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать какой)

что подтверждается заключением медицинской комиссии

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать наименование медицинского учреждения, номер и дату заключения)

На основании изложенного, руководствуясь ч. 2 ст. 81 УК РФ, п. 6 ст. 397 УПК РФ, п. 2 ч. 1 ст. 399 УПК РФ и ч. 6 ст. 175 УИК РФ,

ПРОШУ

Освободить меня от отбывания наказания в связи с тяжелой болезнью.

Приложение

1. Копия приговора.

2. Копия заключения медицинской комиссии.

3. Иные документы, характеризующие личность осужденного.

Подпись

Дата