Образец заявления об установлении факта несчастного случая
В _________________________________
_________________________________
(наименование суда)
_________________________________
_________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта несчастного случая
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал от несчастного случая, кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать, для какой цели заявителю необходимо установить факт несчастного случая)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(куда и когда обращался заявитель с целью восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать причины отказа или невозможности получения или восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)
На основании изложенного и, руководствуясь статьями 262, 264 - 267 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Установить факт несчастного случая, произошедшего____________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать, с кем, когда и где)
Приложения:
1. Копия заявления
2. Документы, подтверждающие, что установление факта несчастного случая в ином (несудебном) порядке исключается за недостаточностью или противоречивостью имеющихся доказательств либо ввиду невозможности восстановить утраченные документы, которыми этот факт в свое время был удостоверен (справки соответствующих организаций о ликвидации учреждения, об отсутствии архивных материалов, о том, что они не могут установить этот факт ввиду давности и по другим причинам)
3. Доказательства, устанавливающие наличие несчастного случая (документы медицинских учреждений, справки с места работы, письменные объяснения очевидцев и др.)
4. Квитанция об уплате госпошлины.
Подпись
Дата
