Образец заявления об усыновлении (удочерении) ребенка

В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об усыновлении (удочерении) ребенка

Я, _______________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О.)

хочу усыновить (удочерить)____________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(указать Ф.И.О. и дату рождения усыновляемого ребенка)

который(ая) с "____ "____________________ г. остался(лась) без попечения родителей и сейчас проживает в(у)___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

(указать место жительства или место нахождения)

Родители усыновляемого (удочеряемого) ребенка:

Мать:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать Ф.И.О., дату рождения, адрес, род занятий, иные сведения)

Отец:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указать Ф.И.О., дату рождения, адрес, род занятий, иные сведения)

Родители (если имеются) ребенка согласны с усыновлением (удочерением) их ребенка мной.

Дополнительные сведения обо мне:__________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать дату, место рождения, этническое происхождение, род занятий,

принадлежность к определенной религии и культуре, родной язык,

характеристики по месту работы и жительства, состояние здоровья,

сведения о судимости, иные сведения)

Оснований, исключающих возможность быть усыновителями, предусмотренных в статье 127 СК РФ у меня не имеется.

Для ребенка я могу создать благоприятные условия для воспитания, полноценного физического, психического, духовного и нравственного развития, качественного образования (как материального, так и морального характера), в частности:______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ (перечислить обстоятельства, обосновывающие просьбу усыновителя и подтверждающие документы)

Со мной проживают:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

(указать Ф.И.О., дату рождения, адрес, род занятий, иные сведения)

С ребенком у них установились_____________________________________________________.

(характеристика отношений)

Мой (моя) супруг(а) с усыновлением (удочерением)_____________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка)

согласен (сна).

На основании статьи 125 Семейного кодекса РФ и руководствуясь статьями 212, 269 - 271 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Удовлетворить мою просьбу об усыновлении (удочерении)_______________________________

_______________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. и дату рождения усыновляемого ребенка)

Изменить фамилию, имя, отчество, место рождения усыновляемого (удочеряемого) ребенка на_____________________________________________________________________________

(указать желаемые данные)

Изменить дату рождения ребенка на__________________________________________________

(указать желаемые данные)

Записать усыновителя родителем в записи акта о рождении.

Признать_______________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. и дату рождения усыновляемого ребенка)

усыновленным (удочеренным)_______________________________________________________

(указать Ф.И.О. , дату, место рождения, иные данные

для государственной регистрации усыновления в органах записи

актов гражданского состояния)

Приложения:

1. Копия свидетельства о рождении усыновителя - при усыновлении ребенка лицом, не состоящим в браке.

2. Копия свидетельства о браке усыновителей (усыновителя) - при усыновлении ребенка лицами (лицом), состоящими в браке.

3. При усыновлении ребенка одним из супругов - согласие другого супруга или документ, подтверждающий, что супруги прекратили семейные отношения и не проживают совместно более года. При невозможности приобщить к заявлению соответствующий документ в заявлении должны быть указаны доказательства, подтверждающие эти факты.

4. Медицинское заключение о состоянии здоровья усыновителей (усыновителя).

5. Справка с места работы о занимаемой должности и заработной плате либо копия декларации о доходах или иной документ о доходах.

6. Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение.

7. Документ о постановке на учет гражданина в качестве кандидата в усыновители.

8. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

Подпись

Дата