Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую
организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в
недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном
порядке
В _________________________________
_________________________________
(наименование суда)
_________________________________
_________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о госпитализации гражданина в медицинскую
организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в
недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном
порядке
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., дату рождения, полный адрес)
состоит на учете в психоневрологическом диспансере №___ по поводу______________________ ___________________________________________________________________________________(указать диагноз)
с "___”_____________г.
По характеру психического расстройства_______________________________________________
(указать Ф.И.О.)
нуждается в стационарном лечении, однако от добровольной госпитализации в психиатрический стационар отказывается.
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
(изложить дополнительные обстоятельства, которые подтверждают необходимость госпитализации, - по усмотрению заявителя)
На основании изложенного, руководствуясь ст. 302-303 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Разрешить госпитализацию в недобровольном порядке
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., дату рождения)
зарегистрированного по адресу:________________________________________________________ (указать полный адрес)
в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.
Приложение:
1. Копии заявления по числу лиц, участвующих в деле.
2. Справка из психоневрологического диспансера.
3. Мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
4. Квитанция об оплате госпошлины.
Дата
Подпись
�v{ �X�P�L�тельства.3. Квитанция об уплате госпошлины.
4. Доверенность (если от имени заявителя действует представитель).
5. Ходатайство о вызове свидетеля.