Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке

В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения, полный адрес)

состоит на учете в психоневрологическом диспансере №___ по поводу______________________ ___________________________________________________________________________________(указать диагноз)

с "___”_____________г.

По характеру психического расстройства_______________________________________________

(указать Ф.И.О.)

нуждается в стационарном лечении, однако от добровольной госпитализации в психиатрический стационар отказывается.

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

(изложить дополнительные обстоятельства, которые подтверждают необходимость госпитализации, - по усмотрению заявителя)

На основании изложенного, руководствуясь ст. 302-303 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Разрешить госпитализацию в недобровольном порядке

________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения)

зарегистрированного по адресу:________________________________________________________ (указать полный адрес)

в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.

Приложение:

1. Копии заявления по числу лиц, участвующих в деле.

2. Справка из психоневрологического диспансера.

3. Мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

4. Квитанция об оплате госпошлины.

Дата

Подпись

3. Квитанция об уплате госпошлины.

4. Доверенность (если от имени заявителя действует представитель).

5. Ходатайство о вызове свидетеля.